Stoffwechselaktive Schwangerschaftshormone führen zu einer verminderten Insulinempfindlichkeit. Kann das die Bauchspeicheldrüse nicht durch die Ausschüttung von mehr Insulin kompensieren, schädigen erhöhte Blutzuckerwerte nicht nur die Mutter, sondern auch das Kind. Erschwerte Entbindungen aufgrund des übermäßigen Wachstums des Fetus, eine neonatale Hypoglykämie (zu niedriger Blutzuckerspiegel) bis hin zum Absterben bereits im Mutterleib sind möglich. Außerdem ist lebenslang das Risiko für Übergewicht und Diabetes erhöht.

Wenngleich von immer mehr Gynäkologen akzeptiert, so ist der Orale Glukosetoleranztest kein routinemäßiger Bestandteil der Schwangerschaftsvorsorge, beklagt Privatdozentin Dr. Ute Margaretha Schäfer-Graf, Oberärztin im St. Joseph-Krankenhaus in Berlin, anlässlich der Herbsttagung der Deutschen Diabetes Gesellschaft im November 2008 in Berlin. Der in der Regel in der 24. bis 28. Schwangerschaftswoche empfohlene Test wird also bei einem Großteil der Schwangeren gar nicht durchgeführt. Hingegen hat die vorgesehene Untersuchung des Urins auf Glukose eine sehr geringe Sensitivität von weniger als zehn Prozent. Dabei bestätigen neue Studien, unter anderem die weltweite HAPO-Studie (= hyperglycemia adverse pregnancy outcome) mit 25.000 Schwangeren, dass unabhängig von anderen Risikofaktoren, wie z. B. Adipositas der Mutter, die Risiken für das Kind aufgrund des des steigenden Blutzuckers linear ansteigen. Schon geringe Blutzuckererhöhungen wirken sich ungünstig aus. Zur Zeit werden deshalb Nutzen und medizinische Notwendigkeit des Screening auf Gestationsdiabetes neu bewertet.

Die Therapie des Schwangerschaftsdiabetes besteht in der Kontrolle und Absenkung der mütterlichen Blutzuckerwerte durch Blutzuckerselbstmessungen, Diät, körperliche Aktivität und gegebenenfalls Insulin.

aid, Dr. Lioba Hofmann

Quelle: http://www.aid.de/presse/presseinfo_archiv.php?mode=beitrag&id=3646

Die über Jahrzehnte übliche Diabetesbehandlung im nicht alltagsgerechten Umfeld Krankhaus ist gemäß dem Paragraphen 39 SGB V durch die diabetologisch spezialisierte Versorgung vorbildlich in den ambulanten Bereich verlagert worden. Flächendeckend mit aktiver Unterstützung durch die Politik etablierte "Diabetologische Schwerpunktpraxen" machen dies möglich! Patienten werden in ihrem gewohnten häuslichen Umfeld betreut, die Behandlung diesem angepasst, regelmäßige Stoffwechselkontrollen und die gezielte Patientenführung ermöglichen dies. Das Verlagern der Versorgung vom stationären in den ambulanten Bereich hat den Diabetes-Schwerpunktpraxen erhebliche finanzielle Investitionen für den Aufbau kontrollierter Strukturen und Prozesse abverlangt. Hausärztlich niedergelassene Internisten, Allgemeinmediziner und einige fachärztlich niedergelassene Internisten haben sich der Aufgabe gestellt und sich der oft schwerkranken Menschen mit Diabetes angenommen. Diese Ärzte waren bereit, angespornt durch die Politik - siehe Landesdiabetesforum von 1999 und einen in der Bundesrepublik erstmals durch die Landesregierung einberufenen Landesbeirat Diabetes - entsprechende Strukturen zu schaffen mit erheblichen, selbst zu leistenden Investitionen in die Ausbildung des nichtärztlichen Praxispersonals.

Kassenärztliche Vereinigung und Kostenträger prüfen die Mindestvoraussetzungen der Strukturen für Diabetes-Schwerpunktpraxen. Viele dieser Praxen haben sich bereits einer freiwilligen Zertifizierung ihres diabetesspezifischen Qualitätsmanagement unterzogen.

Die Versorgung neu erkrankter und von Patienten mit schwersten diabetesbedingten Komplikationen, schwierig zu führende Schwangere mit Typ 1, Kinder und Jugendliche mit instabilem Diabetes mellitus Typ 1, Gestationsdiabetikerinnen und Patienten mit diabetischem Fußsyndrom, wird in den Diabetesschwerpunktpraxen zeitnah gewährleistet. Stationäre Aufenthalte sind seit der Etablierung dieser Praxen stark rückläufig, es werden nur absolut unvermeidbare Einweisungen vorgenommen.

Durch die von den rheinland-pfälzischen Diabetologen unterstützten Disease Management Programme sind viele Patienten mit Diabetes entdeckt und der sinnvollen Versorgung zugeführt worden, auch solche, die bislang nicht oder nur bedingt erreicht wurden.

Die Behandlung und Betreuung der schwerstkranken amputationsgefährdeten Patienten mit "Diabetischen Fußsyndrom" hat im ambulanten Bereich eine völlig neue Qualität erreicht. Extrem hohe stationäre Behandlungskosten werden damit vielfältig der Solidargemeinschaft erspart. 30 ambulante und stationäre rheinland-pfälzische Fußbehandlungseinrichtungen gibt es derzeit. Diese unterziehen sich freiwillig einer jährlichen Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualitätskontrolle, veröffentlichen die erzielten Ergebnisse und stellen diese auf den einschlägigen Kongressen vor.

Behandlungszentren für das diabetische Fußsyndrom, die Patienten interdisziplinär betreuen, zeigen mit der Rate der Ober- und Unterschenkelamputationen, dass sie deutlich unter den Vergleichszahlen nicht diabetologisch spezialisierter Einrichtungen liegen. Eine (vermeidbare) Amputation bedeutet für den Patienten den Verlust von Selbständigkeit und Lebensqualität. Amputierte Patienten belasten durch lebenslange Hilfsbedürftigkeit die Solidargemeinschaft mit enormen Kosten.

Die eindrucksvollen rheinland-pfälzischen Ergebnisse bei der Versorgung von Menschen mit Diabetes werden nur erreicht durch vorgehaltene Strukturen auf qualitativ hohem Niveau mit enormem Engagement und Einsatz jedes einzelnen Diabetologen.

Mit entsprechenden Versorgungsstrukturen sind vorbildliche ökonomische Ergebnisse erreichbar – die Erfolge belegen dies!

In Rheinland-Pfalz hat sich seit 1996 die Behandlung von Menschen mit Diabetes mellitus kontinuierlich weiterentwickelt und auf hohem Qualitätsniveau stabilisiert. Diese Versorgung wird vom Selbsthilfeverband Landesverband des Deutschen Diabetikerbundes Rheinland-Pfalz e.V., ebenso von den eigenständigen Selbsthilfegruppen anerkannt und unterstützt.

Dieser "Erfolgsstory" droht jetzt ein jähes Ende!

Die Strukturreform im Gesundheitswesen mit dem Umverteilen von Geldern gefährdet Diabetes-Schwerpunktpraxen, Behandlungseinrichtungen für Patienten mit Diabetischem Fußsyndrom und auch die Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit Typ 1-Diabetes.

Die neue Honorarsituation bedroht die Existenz der Schwerpunktpraxen, die notwendigen Strukturen sind nicht haltbar, die Praxen sind gezwungen den diabetologischen Schwerpunkt aufzugeben. Qualifiziertes nichtärztliches diabetesspezifisches Personal muss entlassen werden, die Vergütung für überwiesene Patienten mit Diabetes ist nicht Kosten deckend.

Die mit einer Ermächtigung ausgestatteten pädiatrischen Klinikärzte werden, bei einer zugestandenen Behandlungszeit für Kinder und Jugendliche mit Diabetes Typ 1 von 10 Minuten und einer minimalistischen Vergütung, diese nur noch ineffizient behandeln können.

Die in den letzten Jahren geschaffenen effizienten Strukturen zur optimierten Behandlung einer großen Klientel chronisch Kranker werden verschwinden. Der Paragraph 39 des Sozialgesetzbuches V wird nur noch auf dem Papier bestehen, stationäre Einweisungen zur Behandlung diabetischer Patienten werden unumgänglich.

Verlierer werden die betroffenen Menschen sein - mit ihrer chronischen und zugleich akuten Erkrankung Diabetes mellitus werden sie ihrem Schicksal überlassen,

Zerstörte Strukturen baut man so einfach nicht wieder auf!

Schade, wir würden gerne an dem rheinland-pfälzischen Erfolgsweg weiter arbeiten.

Stellvertretend für die Beteiligten der Diabetesversorgung und die von Diabetes Betroffenen in Rheinland-Pfalz

Vorsitzende und Sprecher der Arbeitsgemeinschaft Diabetologie und Endokrinologie RLP e.V. (ADE), AG-Fuß Rheinland-Pfalz/ Saarland,
AOK-Diabetes-Kommission,
Arbeitsgemeinschaft der niedergelassenen Diabetologen Rheinland-Pfalz und Saarland (ANDA),
Landesverband des Deutschen Diabetikerbundes Rheinland-Pfalz e.V.,
Verein „Hilfe für Kinder und Jugendliche bei Diabetes mellitus“ e.V.

Frau Dr. Reichert, Landau

Was erwarten Patienten? - Was dürfen sie erwarten?

Damit stellt sich sofort die Frage, was wir von moderner Diabetestherapie fordern.

• Selbstverständlich ist, dass niemand Symptome wie Durst, Müdigkeit, Konzentrationsprobleme, Infektneigung, Leistungsminderung und ähnliche durch zu hohe oder tiefe Blutzuckerwerte tolerieren möchte.
• Ganz mit vorne an steht der Wunsch der Verhinderung von Folgeerkrankungen an Herz, Gehirn, Augen, Nieren und Füßen.
• Verhinderung von Folgeerkrankungen bedeutet gleichzeitig statistisch eine Verlängerung der Lebenserwartung, immerhin stirbt jeder zweite Diabetiker am Herzinfarkt.

Doch was ist mit der Lebensqualität?

Ich denke, dass auch in Zeiten enger Gürtel – leerer Kassen – Lebensverlängerung auf Kosten oder ohne Lebensqualität unsinnig ist. Somit wäre die Erwartung geklärt:

Wir wünschen uns eine Behandlung, die Symptome verhindert, Diabetesfolgen nicht auftreten lässt oder verlangsamt, die Lebenserwartung erhöht und dabei nicht zu einer wesentlichen Beeinträchtigung unserer Lebensqualität führt.

Wie schwer ist es, auf gutes Essen zu verzichten! Ist das alles machbar? – Ich denke, ja! Wenn wir uns so der Antwort auf die Frage nach der guten Diabetesbehandlung nähern, wird klar, dass das eine sehr individuelle Frage ist, die jeder, ein Stück weit, nur für sich selbst entscheiden kann.

Um die richtige Entscheidung zu treffen, braucht der Patient jedoch viel Wissen über die eigene Erkrankung, was bedeutet, dass Aufklärung und Schulung einen zentralen Punkt der Diabetesbehandlung bilden.

Ich will im Folgenden versuchen einen Wegweiser für den richtigen Weg aufzuzeigen. Die allgemeinen Ziele der Diabetesbehandlung sind in der nationalen Versorgungsleitlinie Diabetes mellitus Typ 2 vom Mai 2002 (Herausgeber: Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft, Deutsche Diabetes Gesellschaft, Fachkommission Diabetes Sachsen, Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin e.V., Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Fachgesellschaften) festgehalten.

Die dort formulierten Ziele für ein niedriges Risiko für Folgeerkrankungen sind sehr scharf:

• Blutzucker nüchtern 80 - 100mg/dl

• Blutzucker postprandial 80 – 135 mg/dl
• HBA1c < 6,5 %
• Blutdruck < 130/85 mmHg
• Serum Cholesterin < 185 mg/dl
• LDL Cholesterin 46 mg/dl
• Triglyzeride < 150 mg/dl
• BMI weiblich 19 – 24, männlich 20 – 25 kg/m2

Solche Ziele sind für die wenigsten Menschen erreichbar, insbesondere als Gesamtheit und müssen deshalb relativiert werden, damit wir nicht vor dem sich auftürmenden Berg sofort kapitulieren.

Ganz wesentlich für die eigene Zielsetzung sind

• die Erkrankungsdauer
• das eigene Lebensalter sowie
• die bestehenden Folge- und Begleiterkrankungen.

Nach dem Festlegen der Ziele stellt sich die Frage nach dem Weg dorthin.

Hier gilt es wieder abzuwägen: Für den einen bedeutet der Verzicht auf Essen die größte Lebenseinschränkung, für den nächsten ist ein „mehr an Bewegung“ ein unlösbares Problem. Es gibt Menschen mit geregeltem Tagesablauf, die längst nicht so viele Blutzuckerkontrollen durchführen müssen, wie Menschen mit sehr stark wechselnden Belastungen und Arbeitszeiten. Es gibt für jeden das passende Therapieregime, doch der Arzt kann den richtigen Weg nur vorschlagen, wenn er die Tagesabläufe seines Patienten kennt. Es wird klar:

Es gibt nicht den „einen richtigen Weg“ der Diabetesbehandlung

Wissenschaftlich gibt es bisher keinen Beweis, dass ein Weg dem anderen überlegen ist. Entscheidend ist das Ergebnis der Behandlung, also der erreichte HBA1c (=Blutzuckerlangzeitwert). Es gibt sogar eine große Studie (UKPDS), die belegt, dass nicht der Therapieweg, also die Art der Tabletten, sondern der erreichte HBA1c-Wert die Prognose des Patienten beeinflusst.

Eine frühe Insulintherapie bedeutet oft nicht die befürchtete Einschränkung in der Bewegungsfreiheit, sondern das Gegenteil, ein hohes Maß an Flexibilität. Inwieweit eine frühe Insulintherapie die Prognose der Patienten günstig beeinflusst, bleibt weiterhin wissenschaftlich zu belegen. Eine zu späte ist auf jeden Fall zum Schaden des Patienten. Der, der durch viel Bewegung und Gewichtsreduktion seinen Typ 2 Diabetes optimal behandelt, hat sicher einen Königsweg gefunden, aber nur, wenn er nicht vor lauter Hunger seinen Mitmenschen durch seine Gemütsschwankungen zur Dauerlast wird.

In einem solchen Artikel lassen sich viele Probleme leider nur anreißen, aber nicht lösen. Es wird ein ständiger Informationsbedarf bleiben, mit jeder gelösten Frage stellen sich neue. Eine gute Basisschulung ist das Fundament jeder guten Diabetestherapie, stabile Wände sind kontinuierliche Information und Motivationsunterstützung. Eine Diabetesschulung ist im Zeitalter von DMP´s für fast alle Patienten erreichbar geworden. Die individuelle Therapie muss unter Beachtung von wissenschaftlichen Leitlinien und Wirtschaftlichkeitsgebot weiterhin von Arzt und Patient gemeinsam erarbeitet werden. Das ist auch unter DMP – Bedingungen erwünscht und möglich. Daneben ist aber gerade die kontinuierliche Information und vor allem Motivation der Menschen mit Diabetes unerlässlich. Dabei spielen die Selbsthilfegruppen eine ganz entscheidende Rolle.

Um auch langfristig auf für Menschen mit Diabetes wichtige gesundheitspolitischen Entscheidungen Einfluss nehmen zu können, braucht es eine aktive Selbsthilfengruppenvertretung. Deshalb bin ich froh in Rheinland- Pfalz in einem so aktiven Landesverband des Deutschen Diabetikerbundes mitwirken zu können. Wir sind auf einem guten Weg, auf dem wir uns nicht bremsen lassen sollten.